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氏名 (全角カタカナ)【必須】
 名
氏名 (漢字)【必須】
 名
性別
  
生年月日 (半角英数)【必須】
日 例)53年12月1日
郵便番号 (半角数字ハイフンなし)【必須】
例)1078601
住所 (1行全角17文字まで)【必須】
講座の資料をお送りする場合に必要です。

例)東京都港区南青山

例)1ー1ー1

例)新青山ビル西館4階
電話番号【必須】
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電話番号 (携帯)
- -
FAX
- -
メールアドレス【必須】
※携帯電話のメールアドレスは、ご利用になれません。
また、Hotmailのメールアドレスは、Hotmailの迷惑メール防止機能により、 ご利用になれない場合があります。

例)member@nhk-cul.co.jp
メールアドレス (確認用)【必須】
※確認のため再度入力して下さい。
その他連絡先名
その他連絡先電話番号
※上記電話番号でご連絡が取れない場合には、
こちらの番号にご連絡いたします。
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※半角英数6文字以上10文字以内で作成して下さい。
パスワード (確認用)【必須】
※確認のため再度入力して下さい。
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